PHOTOGRAPHIES D’ELÈVES OU DE MEMBRES DU PERSONNEL
Demande d’autorisation à des fins pédagogiques et éducatives.

Ecole :	Année scolaire 200 -200	
Adresse :	Objet : autorisation pour utiliser une photographie	

	« Madame ou monsieur Prénom NOM » autorise l’école « Nom de l’école » à me photographier, ou à photographier mon enfant au cours d’activités scolaires et à utiliser :
-	ma photographie (pour un élève majeur ou pour un adulte membre du personnel ou non).
-	la photographie de mon enfant « Prénom NOM », élève de l’école.

Cette utilisation ne peut être faite que dans un strict cadre scolaire ou pédagogique : 
-	soit un cadre très précis : exemple Bulletin de présentation de l’école, ou Fiche de présentation d’une classe, ou « Trombinoscope » mural des personnels...
-	soit dans un cadre plus large, pour éviter de devoir refaire une autre demande : c’est à dire pour tous les documents de présentation de l’école ou d’une activité scolaire, journal ou site Internet scolaire, information sur une activité pédagogique ou périscolaire (activé en classe, voyage pédagogique…).

L’utilisation se fera sur :
-	un support très précis (par exemple cédérom ou journal ou site Web)
-	tout support nécessaire à la présentation indiquée (sur papier, support analogique ou support numérique).

Cette utilisation ne concerne que :
-	l’année scolaire en cours (année XXXX), et donc sera supprimée pour la rentrée prochaine.
-	la durée de vie de la présentation (du bulletin, du trombinoscope…) précisée.

La photographie ne sera ni communiquée à d’autres personnes, ni vendue, ni utilisée à d’autres usages.

Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui me concernent ou qui concernent mon enfant est garanti. Je pourrai donc à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et je dispose du droit de retrait de cette photographie si je le juge utile.

Date et Signature du directeur d’école	Date et signature(s) de(s) la personne responsable : membre du personnel, élève majeur, parents ou tuteurs de l’enfant…